Nourrir à heure fixe ou à la demande ? Les effets

J’ai enfin commencé la lecture de cet ouvrage qui me faisait de l’œil depuis un moment à savoir « The Politics of Breastfeeding _ When breasts are bad for business » de Gabrielle Palmer (2009, une 3e édition avec la première sortie datant d’il y a plus de 20 ans!). Un livre très riche (plus de 400 pages) qui malheureusement n’a pas encore été traduit en langue française. De quoi s’agit-il ?
Tout d’abord l’auteur est nutritionniste et conseillère en allaitement dans de nombreuses parties du monde. Elle a travaillé pour de nombreux organismes à portée sanitaire.
Dans les deux premières éditions, l’auteur s’était attachée à décrire la pression faite sur les femmes, les professionnels de santé et les gouvernements pour se détourner de l’allaitement maternel parallèlement au développement de la culture du lait « artificiel ». Cette dérive a modifié l’approche de la nutrition des petits humains et contribué à provoquer la souffrance, la maladie et la mort de millions de bébés à travers le monde.

Cette 3e édition, apporte un plus, car elle y inclut l’approche scientifique (de nombreuses références en fin de l’ouvrage sont disponibles). Elle nous montre ce que les recherches ont révélé sur les bienfaits encore insoupçonnés de l’allaitement (sur le court et long terme), même dans un pays riche aussi bien pour l’enfant (protection contre l’hypertension et le diabète à l’âge adulte -on y reviendra-) que pour la mère (protection contre le cancer du sein). Elle cherche à démontrer la promotion très agressive des fabricants de lait artificiel. Mais elle évoque aussi les recherches en anthropologie, en sciences humaines… bref, c’est une mine.
Une des questions posée en introduction est particulièrement parlante :
« Comment se fait-il  que dans de nombreuses sociétés (notamment pauvres), 100 % des femmes même en proie à la malnutrition allaitent facilement, alors que dans les sociétés occidentales, sans aucun problème d’accès à la nourriture, autant de femmes pensent que c’est difficile voire qu’elles n’en sont pas capables ?
Une autre question me plaît bien ?
« Pourquoi dans nos sociétés où les progrès de la médecine ont sauvé des millions de vies, où l’espérance de vie n’a cessé d’augmenter, les professionnels de santé se tournent un peu trop rapidement vers le lait artificiel, comme uniquement réponse à un problème posé ? »
Je trouve toutes ces questions et réflexions très pertinentes et enrichissantes (et il y en a bien d’autres qu’il me plairait de développer). Je voudrais juste me concentrer aujourd’hui sur une analyse menée pour répondre à la première question, en rapport avec le titre de ce post.

Imposer un rythme dans l’allaitement
Une des causes possibles de l’échec de l’allaitement à titre individuel (mais renvoyant une image globalement « difficile » de cette pratique) est selon l’auteur, liée au fait d’une restriction de la fréquence, de la durée des tétées et de la mise en place d’un rythme préétabli.
Autant, le fait de donner une autre nourriture (lait artificiel ou eau sucrée) augmente le risque d’une mauvaise adéquation entre la production et la demande (et donc un mauvais démarrage), autant au contraire le fait de faire patienter ou de réduire le temps de tétée va influer sur la capacité de l’enfant à stimuler le sein de sa mère et donc modifier la production maternelle, qualitativement et quantitativement (d’où le sentiment classique de ne pas avoir suffisamment de lait).
Les allaitements qui se passent le mieux, sont d’ailleurs généralement ceux pour lesquels la mère répond à la demande de l’enfant (jour comme nuit), voire l’anticipe en observant les signes d’éveil.

G. Palmer s’interroge alors sur le cheminement qui a conduit les mères à agir de la sorte. Il apparaît que le « syndrome du manque de lait » a augmenté sur le même rythme que la « médicalisation » des services de maternité. C’est-à-dire qu’un protocole donnant lieu à des conseils imposant un rythme à l’allaitement a sévi pendant longtemps – sévit peut-être encore- dans les maternités.
Ce protocole semble avoir été établi sur la base de réflexions de certains médecins, tel que le Dr William Cadogan (lien) au 18e siècle, dont les écrits (un essai sur les méthodes de maternage des enfants de la naissance à 3 ans) ont été largement diffusés. Reposant sur des observations d’enfants élevés dans différents milieux, le médecin a fortement préconisé l’allaitement maternel précoce, banni l’introduction d’autres nourritures et de ce fait, sauvé la vie de nombreux enfants. Jusque là, tout cela est très louable.
Néanmoins, il fut décidé que pour limiter toute contamination bactérienne, il fallait réduire de nombre de tétées à 4 par intervalle de 24h, et interdire l’allaitement de nuit. Cette pratique et ces conseils furent donc suivis, diffusés puis repris par d’autres médecins et la course à la montre a commencé.
Extrait de l’essai du Dr Cadogan (Lien), qui a fait des dégâts dans les mentalités :

As to Quantity, there is a most ridiculous Error in the common practice, for it is generally supposed, that whenever a Child cries, it wants Victuals; and it is accordingly fed ten, twelve, or more times in a Day and Night. This is so obvious a Misapprehension, that I am surprized it should ever prevail.

D’autre part, parallèlement  l’industrie du lait artificiel s’est développée. Celui-ci s’adaptait plutôt bien à un rythme plus espacé (de digestion plus lente que le lait maternel)… Dans les esprits, ce qui marchait bien pour l’un, devait forcément être calquable pour l’allaitement maternel… On passait outre le fait que les deux pratiques ne fonctionnent pas de la même façon.
Au 21e siècle, l’héritage bien enraciné de ces modes et le besoin grandissant d’une organisation parfaite (nos vies sont si chargées) conduisent encore bon nombre de mères à limiter leur allaitement (en fréquence et en durée). Il y a même encore de gros ouvrages à succès préconisant  de procéder ainsi. Bref, tout cela semble bien ancré dans notre culture.

Que disent les recherches actuelles sur l’impact d’imposer un rythme ?
* Développement cognitif
Une étude menée en Angleterre (publiée en 2013) a suivi un échantillon de plus de 10.000 enfants (nés dans les années 1990) jusque l’âge de 14 ans. Cette étude montre un plus grand « bien-être » des mères (sommeil, satisfaction) ayant nourri leur enfant (observation à l’âge de 4 semaines) selon un programme horaire.
Le revers de la médaille est que les scores aux tests d’intelligence sont significativement moins bons (pour toutes les tranches d’âge à partir de 5 ans). Ce résultat s’est confirmé après ajustement des facteurs confondants.
Les auteurs prennent néanmoins la précaution d’affirmer qu’il n’y a peut-être pas une entière causalité (simplement corrélation).
Mais un lien de cause à effet explique tout de même en partie les résultats. Parmi les causes possibles, plusieurs mécanismes sont mis en avant :
– une fréquence de tétées plus élevée conduit à un allaitement plus long en durée,
– cause biologique : la composition du lait est plus riche lorsque la fréquence des tétées est plus élevée,
– une cause d’origine psychologique : un enfant nourri de façon routinière devient plus passif par rapport aux événements, alors qu’un enfant qui cherche à satisfaire ses propres besoins développera un mode de fonctionnement cérébral axé sur la recherche de solution et sur l’apprentissage.
* Notamment son contenu en graisses
ndlr : Je rajouterais…ici l’effet collatéral : des tétées fréquentes impliquent un bébé recevant une bonne dose d’attention de sa mère (favorable au câblage cérébral), et sera plus souvent rassuré (moins de stress).

* Confort et coliques
Il semble que des tétées plus espacées, modifiant la composition du lait dans le sens d’une moindre teneur en graisses peut provoquer un inconfort digestif chez l’enfant (coliques, flatulences, selles vertes). En tous cas, c’est l’idée défendue par le Dr Woolridge qui explique (revue The Lancet) que limiter la durée d’une tétée peut conduire à une trop grande concentration en lactose dans l’estomac et l’intestin du nouveau né (l’intestin a alors du mal à métaboliser le lactose : le micro-biote provoque la fermentation du lactose en produisant de l’acidité et des gaz en trop grande quantité). Bref, le lactose serait plus dilué si la tétée était plus longue, avec un lait plus riche en graisses : le repère étant d’avoir allaité jusqu’au bout d’un côté (sein vidé) avant de proposer le second sein.

* Un lait particulier adapté à la vie du mammifère

D’autre part, même sans étude comparative, il est logique de penser qu’il est normal d’allaiter fréquemment et de ne pas « décaler » une tétée pour satisfaire un horaire (sauf cas exceptionnel). Par rapport à d’autres mammifères, la teneur en graisses (3 à 4 %) et en protéines du lait humain est assez basse et le lait se digère très rapidement ce qui nécessite de recommencer l’opération très fréquemment. Ce n’est pas le cas du lapin où la teneur en graisses (20%) est 5 fois plus élevée et qui peut donc se permettre d’espacer les tétées (les petits sont cachés au fond du terrier pendant que les parents vaquent à leurs occupations vitales ou échappent à leurs ennemis.)

Conclusion
Bref, évolution-adaptation et études vont dans le même sens : pas de raison d’imposer un rythme. C’est même plutôt préjudiciable.
De plus en plus de maternités semblent évoluer dans leurs conseils, en suivant le rythme de l’enfant. Mais il n’y a pas si longtemps encore, il n’en était pas de même. En 2002, à la naissance de mon premier enfant, on avait bien pris soin de me demander de suivre ma montre et de noter très précisément les horaires de tétées. Comme c’est stressant et compliqué.
Les idées restent encore bien ancrées. J’ai récemment entendu une maman qui voulait « apprendre à son enfant à patienter ». Elle pensait très sincèrement être dans la vérité.
Sont également évoqués dans les articles que j’ai parcourus les problèmes de coliques et d’intolérance au lactose (peut-être diagnostiqués un peu vite) : un mal plutôt occidental. Alors que modifier la façon d’allaiter (pour avoir un lait plus riche en graisse), doit être une solution à tester : autant de choses que je ne savais pas et qui auraient pu aider.

Enfin, petit bémol aussi, pour « les têteurs fous ». Je pense qu’il ne faut pas tomber dans l’excès inverse et se retrouver avec une bouche scotchée au sein 100% du temps. Les bébés aux besoins intenses sont souvent très gloutons… le portage (encore une fois) peut aider !

Références

Lacavou, M., Sevilla A. »Infant feeding: the effects of scheduled vs. on-demand feeding on mothers’ wellbeing and children’s cognitive development », European journal of Public Health, Vol 23(1), pp 13-19, 2013

Woolridge MW, Fisher C., Colic, « overfeeding », and symptoms of lactose malabsorption in the breast-fed baby: a possible artifact of feed management? », The Lancet. Vol 2(8607), pp 382-4, 1988

Mizuno K., « Is increased fat content of hindmilk due to the size or the number of milk fat globules? », International Breastfeeding Journal, Vol 4 (7), 2009

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